门诊病历书写范文

一、普通感冒病例

患者自述因加班受凉后出现头痛、咽痛伴流涕症状，已经持续两天。头痛为隐痛，咽部吞咽时痛感加重，伴随清水样鼻涕，无发热症状。曾尝试口服感冒药但效果不佳。同时出现乏力、食欲减退等伴随症状。查体显示体温正常，咽部充血，扁桃体无肿大。初步诊断为上呼吸道感染（风寒感冒）。处理意见为服用复方氨酚烷胺胶囊，每日两次，同时多饮水并注意休息，三天后复诊。

二、高血压复诊病例

患者因间断头晕就诊，自述血压波动至150/90mmHg。既往有高血压病史，服用卡托普利和硝苯地平但控制不佳。近期头晕症状加重，并伴随视物模糊。查体显示血压较高，心率正常，眼底检查发现动脉变细。辅助检查显示心电图正常，总胆固醇偏高。处理意见为调整用药，改为氨氯地平，每日一次，同时低盐饮食并每日监测血压，一周后复查血脂。

三、中医门诊病例（咳嗽）

患者自述淋雨后发病，咳嗽三天且加重伴恶寒。四诊信息提示舌淡红、苔白腻，脉浮紧，伴随头重、便溏等症状。辨证分析为风寒夹湿袭肺，肺气失宣。处方为杏苏散加减，包括杏仁、紫苏叶、茯苓、陈皮等药材，每日一剂，连服三日。

四、皮肤过敏病例

患者因新换洗衣粉后出现全身红斑伴瘙痒症状，持续一天。查体发现散在红斑，无渗出，无药物过敏史。处理意见为服用氯雷他定片，每日一次，同时停用新洗衣粉，用温水清洗患处。

在书写规范上，主诉需使用患者原话概括核心症状及持续时间；现病史需按时间顺序描述症状演变、治疗反应及伴随表现；体格检查需记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征；诊断应包含中西医双重诊断（如适用）；处理意见需明确用药、复诊时间及健康指导。以上病例均需在医生的指导下进行治疗和用药。